29 marzo 2017 Gianluigi Zanovello

Errori, incidenti, tracolli finanziari

Errori, incidenti, tracolli finanziari . Cosa lega questi eventi, tutti molto temibili?

4 domande, 3 consigli, 1 strategia per prevenire e  gestire l’errore, impedire incidenti, evitare tracolli finanziari.

 

1 Errore è sempre uguale a incidente?

 

2 Un errore comporta necessariamente un incidente o un fallimento?

 

3 Oppure no?

 

4 Si possono evitare gli errori?

 

4 domande che si pongono spesso coloro che,  per professione o per spirito di avventura, esercitano attività comunemente definite  rischiose o audaci.

Errore, fallierrore?bilità umana, prevenzione e difesa dagli errori, gestione e controllo del “post” errore, strumenti per combattere l’errore.

Questi e molti altri argomenti sono stati trattati e vengono tuttora approfonditi nel settore Aereonautico per incrementare la Sicurezza Volo e permettere al mezzo aereo di confermarsi come il mezzo di trasporto più sicuro.

 

La fallibilità umana e quelle che vengono definite come “Human Performance Limitations”, cioè i limiti e i confini oltre il quale l’uomo non può andare,  sono state analizzati, studiati e valutati in tutti i loro aspetti, soprattutto da una Scienza nata negli anni ‘70, il “Crew Resource Management”, con risultati tali che da comportare un enorme cambio di Cultura nel settore Aeronautico.

Piloti, Assistenti di Volo, Tecnici Aeronautici, Controllori Radar, tutti ora sono consci delle loro potenzialità ma anche dei loro limiti. Soprattutto sono ben preparati sia in ambito di prevenzione degli errori, che nella gestione delle loro conseguenze.

 

Con il CRM nascono, si sviluppano e si applicano strumenti tipici di prevenzione come le Checklist, Il Briefing e il De-Briefing. Ma anche studi che focalizzano la loro attenzione nel “post” errore.

 

Perché, a parte specifici e rari eventi particolari, l‘errore comporta un unico effetto: genera solo una “conseguenza”

 

L’errore quindi non provoca incidenti: provoca conseguenze. Le conseguenze ci forniscono il tempo necessario e indispensabile per risolvere le situazioni che si vengono a  determinare e che, se non trattate opportunamente, sfociano inesorabilmente, in incidenti o eventi di pericolo.

Banalità? Non direi. Piuttosto consapevolezza del proprio essere e della propria professionalità.

Questo è il motivo per il quale i piloti sono molto “tranquilli” rispetto agli errori che inevitabilmente, in quanto esseri umani, commetteranno nel corso della loro attività di volo. Perché loro già sanno che commetteranno degli errori, cosi come uno studio di Klinect   & Wilhelm dimostrò nel ’99[1].

RSVMa sanno anche che, con il giusto approccio all’errore:

  • eviteranno che le conseguenze producano situazioni ingestibili e incidenti;
  • una volta a terra, attraverso la discussione di quanto accaduto, incrementeranno la loro conoscenza professionale e consapevolezza  del loro lavoro.

 

Tutto questo già avviene da molti anni e con ottimi risultati.

Tanto che altri settori, come quello delle Centrali Atomiche e quello Sanitario, hanno cominciato a sviluppare e condurre programmi specifici per cercare di travasare questa Cultura Aeronautica Sicura (la “Safety Culture” o “Just Culture”) nella loro formazione.

 

E’ inoltre molto interessante osservare che anche ambienti professionali molto diversi, come quello del Management, della Finanza, del Business in generale, hanno cominciato a valutare come poter introdurre una cultura di questo tipo nel loro settore (vedi TEM e altri)

 

Tutto ciò perché un corretto approccio all’errore, non solo limita i danni che eventualmente questo può creare (se non affrontato correttamente), ma paradossalmente può anche migliorare la propria capacità professionale e quindi incrementare i risultati che si possono raggiungere[2].

D’altra parte, non gestire bene gli errori può essere non solo pericoloso ma anche, e soprattutto, molto costoso!

E allora?

 

Cosa possiamo fare, in estrema sintesi, per affrontare l’errore?

1 Il primo Step, come sempre, è essere consapevoli di ciò che accade e di ciò che siamo.

 

2 Il secondo: imparare le giuste metodologie ed approcci per evitare prima e contenere dopo, l’errore e le sue conseguenze.

 

3 Il terzo: applicare ciò che si è assimilato e imparare dai propri errori.

 

 

 

Esiste una strategia per prevenire e gestire l’errore?

 

Teamwork e Comunicazione. Senza ombra di dubbio.

 

Ma attenzione: lavorare in Team non è naturale per l’uomo. A differenza di altri essere viventi infatti, per i quali lavorare in gruppo è sinonimo di vita e spesso sopravvivenza, per l’uomo il Teamwork è qualcosa che richiede convinzione, impegno, dedizione, formazione specifica e… sacrificio.

Solamente quando il Team avrà la consapevolezza che l’Obiettivo del Gruppo è più importante del proprio obiettivo personale, il Team funzionerà!

Tutto il resto è…. accademia!

[1] Klinect JR, Wilhelm JA, Helmreich RL. Proceedings of the tenth international symposium on aviation psychology. Columbus: Ohio State University; 1999. Threat and error management: data from line operations safety audits; pp. 683–688

[2] For Prof Sutcliffe (Finalcial Times – Business education, 1.5.14 ), the identification and analysis of errors is critical. “Errors are important because they audit our strengths and our weaknesses.”

 

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About the Author

Gianluigi Zanovello Gianluigi Zanovello, friulano, attualmente Comandante dell’Aviazione Civile, ex pilota Militare con esperienza pluriennale su velivoli ed elicotteri. Ha fatto parte della Pattuglia Acrobatica Nazionale - Frecce Tricolori per 10 anni occupando varie posizioni, tra le quali Leader della formazione in volo e Comandante dell’intero Gruppo. All’interno dell’Aeronautica Militare, ha ricoperto il ruolo di Comandante del Reparto Sperimentale di Volo e altri incarichi dirigenziali, sviluppando una grande esperienza operativa e di gestione di uomini e mezzi. Da molti anni, occupandosi di Non Technical Skills e di Human Factor ha saputo trasmettere le sue competenze, sviluppate nell’ambito dell’Aviazione, ad altri settori di applicazione. Collabora attivamente con Università, Ospedali e Aziende pubbliche e private, ove Sicurezza, Efficacia ed Efficienza sono dei must irrinunciabili, soprattutto nelle situazioni di rischio, elevato workload e stress.